自費診療費
＊当院は基本保険診療です
以下は保険外診療に該当する場合に適用されるものです
✴︎2026年6月1日より矯正治療費以外の自費診療費を変更させていただきます。
矯正治療費の一部は変更がございますのでご確認をお願いいたします。
詳細は受付までお問い合わせ下さい。
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《施術》
印象採得（上下採取） １，０００円
（前歯部・片顎のみ） ５００円
※矯正診療用の印象採得は相談費込みの場合 ２,５００円
フッ素塗布 ８００円
※初回 フッ素ノート代 ４００円
シーラント １，２００円／１歯
※自費処置に該当する歯
エアフロー (パウダークリア洗浄)
片顎３，０００円
上下４，８００円
＊前歯6本／1セット
※本数プラスの際は
１，０００円／４歯
ホワイトニング
１２，１００円（税込み）
※上または下 前歯6本、2回で1セット
※本数プラスの際は
２，０００円／4歯1セット
フッ素塗布代８００円（税込み）
だ液検査 ４，０００円
歯の発育・噛む食育の相談 ３，０００円
咀嚼機能チェック ２，０００円
《小児咬合誘導》
セパレーション １，０００円
インレーループ ８，０００円／１歯用
９，５００円／２歯用
※印象代、セット代、チェック料が別途必要です
小児義歯・RSM １５，０００円～
※チェック料など別途必要です
スリープスプリント作成
１０，０００円〜
※上下臼歯結合型 当院作成の場合
《補綴物》
メタルボンドクラウン ４０，０００円（前歯など金属代により変動あり）
ジルコニアインレー ３０，０００円
ジルコニアクラウン ３８，０００円（前歯は２，０００円プラス）
☆以下は歯の場所や状況により保険治療が可能な場合もあります
以下は自費処置に該当するもの
CAD/CAMインレー（小臼歯）
１７，５００円
CAD/CAMインレー（大臼歯）
１９，５００円
CAD/CAMクラウン（前歯）
３０，０００円
CAD/CAMクラウン（小臼歯）
２５，０００円
CAD/CAMクラウン（大臼歯）
２７，０００円
レジン前装金属冠
３６，５００円（前歯等金属代により変動）
メタルボンド
４６，５００円（前歯等金属代により変動）
※補綴物：上記全ては症例により前後致します
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《義歯》
ノンクラスプデンチャーなど
７５，０００円〜
※設計・技工所見積後のお知らせになります
仮歯
１，０００円／１歯（院内製作のもの）
仮歯（前歯形態により）
１，５００円／１歯（院内製作のもの）
《自由診療設計料》
５，０００円
《マウスガード(マウスピースと呼ばれているもの)》
印象代 ５００円
▪️２．０ｍｍシート（小学生以下）
３,０００円
▪️３．８ｍｍシート
４,２００円
（カラーデザイン用のシートを選択する場合は別途シート代が必要です）
《自費処置分の除去・修理料》
□診察室内
施術料
１，０００円～３，０００円
義歯施術料
１，５００円〜４，０００円
□預かりの場合
技工料など見積もり後のお知らせ
《自費扱いとなる場合の文書作成》
診断書・情報提供
３，０００円（診察料別途）
労災・損害保険証明書
５，０００円（診察料別途）
その他公的機関提出の証明書
５，０００円 (診察料別途)
《その他》
処方料 (自費処置で必要な場合)
※保険治療１０割分のご負担となります
《企業歯科健診(健康診断)》
1名(当院内で行う場合) ２,５００円
※ 勤務先からのご案内は職場契約で無料となる場合がありますので勤務先の事務へお問い合わせ下さい。
※出張集団歯科健診は健診料金の割引がございます。お問い合わせ下さい。
